Los medios de contraste yodados (MCI) son sustancias esenciales en la Tomografía Computarizada (TC) y otros estudios de imagen para mejorar la visualización de estructuras internas, vasos sanguíneos y la perfusión de órganos. Aunque generalmente seguros y bien tolerados, la administración de MCI puede desencadenar una variedad de reacciones adversas, que van desde molestias leves hasta complicaciones raras pero potencialmente mortales. Comprender el espectro completo de estas reacciones, incluyendo las poco frecuentes, es crucial para la práctica clínica segura y la optimización del manejo del paciente.
Clasificación de las Reacciones a los medios de contraste yodados
Las reacciones a los medios de contraste yodado se clasifican tradicionalmente en dos categorías principales:
- Reacciones de Hipersensibilidad (Alergoides o Idiosincráticas): Estas reacciones suelen ser mediadas por el sistema inmunitario de forma clásica (IgE dependiente), sin embargo hay ocasiones en las cuales se manifiestan incluso en una primera exposición (sin sensibilización previa), el mecanismo extacto de ese fenómeno no se comprende completamente, pero se cree que involucran la activación directa de mastocitos y basófilos, la activación del sistema del complemento, la liberación de mediadores inflamatorios y la estimulación de receptores sensoriales. La gravedad varía desde leves hasta anafilácticas.
- Reacciones No Alérgicas (Quimotóxicas o Fisiológicas): Estas reacciones son una consecuencia directa de las propiedades fisicoquímicas del medio de contraste y su interacción con el organismo. Suelen ser predecibles y estar relacionadas con la dosis, la osmolaridad y la viscosidad del agente. Aunque tambien hay algunas que dependen de la idiosincracia del paciente y la forma como reacciona a esas sustancias química.
Espectro de las Reacciones a los medios de contraste yodado
1. Reacciones Comunes (Leves a Moderadas):
Estas reacciones ocurren con una frecuencia relativamente alta (alrededor del 1-5%) en medios de contraste iónicos de alta osmolaridad (los cuales cada vez se usan meno y que son bastantes bajos (<1%) con los medios no iónicos de baja o isoosmolaridad más modernos. Generalmente son autolimitadas y no requieren tratamiento extenso.
- Sensación de calor o frío: Una sensación transitoria y generalizada de calor o frío, especialmente al momento de la inyección.
- Sabor metálico en la boca: Un gusto desagradable y fugaz.
- Náuseas y vómitos: Pueden ser leves y transitorios.
- Rubor facial: Enrojecimiento de la cara y el cuello.
- Urticaria leve y prurito: Ronchas y picazón localizada o generalizada.
- Tos leve: Una tos irritativa y breve.
- Mareos o vértigo: Sensación de inestabilidad o que el entorno gira.
- Cefalea leve: Dolor de cabeza de intensidad leve a moderada.
- Molestia o dolor local en el sitio de inyección: Puede incluir sensación de presión o dolor leve.
2. Reacciones Infrecuentes (Moderadas a Graves):
Estas reacciones a los medios de contraste yodados son menos comunes (alrededor del 0.1-1% con medios no iónicos) y requieren una intervención más activa.
- Urticaria y angioedema: Ronchas extensas, hinchazón de la cara, labios, lengua o garganta. Puede haber dificultad respiratoria.
- Broncoespasmo: Estrechamiento de las vías respiratorias, causando sibilancias, dificultad para respirar y opresión en el pecho.
- Hipotensión: Disminución significativa de la presión arterial, que puede causar mareos, debilidad y síncope.
- Taquicardia o bradicardia: Ritmo cardíaco anormalmente rápido o lento.
- Arritmias cardíacas: Ritmos cardíacos irregulares.
- Edema laríngeo: Hinchazón de la laringe, que puede obstruir las vías respiratorias y poner en peligro la vida.
- Vómitos persistentes o diarrea severa: Pueden llevar a deshidratación y desequilibrio electrolítico.
- Reacciones cutáneas extensas: Urticaria generalizada intensa, eritema multiforme.
3. Reacciones Poco Frecuentes (Graves a Potencialmente Mortales):
Estas reacciones son bastante raras (generalmente <0.01% con medios no iónicos) pero requieren reconocimiento y manejo inmediato debido a su potencial para causar morbilidad y mortalidad significativas.
- Reacción anafiláctica o anafilactoide: Una reacción de hipersensibilidad sistémica grave y repentina que involucra múltiples sistemas orgánicos. Se caracteriza por dificultad respiratoria, hipotensión marcada, urticaria generalizada, angioedema, sibilancias, estridor laríngeo y, en casos extremos, paro cardiorrespiratorio.
- Edema pulmonar no cardiogénico (Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo – SDRA): Acumulación de líquido en los pulmones no causada por insuficiencia cardíaca. Se manifiesta con dificultad respiratoria progresiva, hipoxemia y opacidades pulmonares bilaterales en la radiografía de tórax. El mecanismo exacto no se conoce completamente, pero se cree que involucra daño endotelial y aumento de la permeabilidad vascular.
- Insuficiencia renal aguda inducida por contraste (IRA-IC): Deterioro agudo de la función renal que ocurre dentro de los 3 días posteriores a la administración de medios de contraste yodados y en ausencia de otra causa obvia. Los factores de riesgo incluyen enfermedad renal preexistente, diabetes mellitus, mieloma múltiple, deshidratación, edad avanzada y uso de ciertos medicamentos nefrotóxicos.
- Reacciones neurológicas:
- Encefalopatía inducida por contraste (EIC): Un síndrome neurológico raro caracterizado por una variedad de síntomas como alteración del estado mental, convulsiones, déficits visuales, afasia y paresias. Puede ser transitoria o dejar secuelas neurológicas. Los mecanismos propuestos incluyen disrupción de la barrera hematoencefálica, neurotoxicidad directa del contraste y vasoespasmo cerebral.
- Amaurosis fugax o ceguera cortical transitoria: Pérdida repentina y transitoria de la visión en uno o ambos ojos. Se cree que puede ser causada por vasoespasmo de las arterias retinianas o cerebrales posteriores.
- Mielitis transversa: Inflamación de la médula espinal que puede causar debilidad, entumecimiento y disfunción intestinal y vesical. Se han reportado casos raros asociados a la administración de medios de contraste yodados, aunque la causalidad no siempre está clara.
- Reacciones cardiovasculares graves:
- Paro cardíaco: Cese repentino de la actividad cardíaca.
- Síndrome de Kounis (angina vasoespástica alérgica): Ocurre en pacientes con predisposición alérgica y se caracteriza por espasmo de las arterias coronarias, infarto de miocardio o trombosis coronaria aguda desencadenada por la liberación de mediadores inflamatorios durante una reacción de hipersensibilidad al medios de contraste yodados.
- Tirotoxicosis inducida por yodo: En pacientes con bocio multinodular autónomo o enfermedad de Graves no controlada, la carga de yodo del medio de contraste puede desencadenar una liberación excesiva de hormonas tiroideas, llevando a una tirotoxicosis aguda con síntomas como taquicardia, arritmias, agitación, temblores y diaforesis.
- Reacciones cutáneas tardías graves: Estas reacciones ocurren más de 1 hora e incluso días después de la administración del contraste. Incluyen:
- Síndrome de Stevens-Johnson (SJS) y Necrólisis Epidérmica Tóxica (NET): Reacciones mucocutáneas raras y graves caracterizadas por ampollas, descamación de la piel y afectación de las membranas mucosas. Aunque infrecuentes, se han reportado casos asociados a medios de contraste yodados.
- Eosinofilia con síntomas sistémicos (DRESS): Una reacción grave caracterizada por erupción cutánea, fiebre, linfadenopatía, eosinofilia y afectación de órganos internos. Se han documentado casos raros tras la administración de medios de contraste yodados.
Factores de Riesgo para Reacciones Adversas los medios de contraste yodados
Si bien las reacciones idiosincráticas son difíciles de predecir, existen factores que aumentan el riesgo de desarrollar reacciones adversas a los medios de contraste yodados:
- Antecedente de reacción previa a medios de contraste yodados: Este es el factor de riesgo más importante, la administración esta contraindicada en estos casos.
- Historia de alergias (asma, rinitis alérgica, eccema): Especialmente el asma no controlada.
- Enfermedades cardiovasculares: Insuficiencia cardíaca, enfermedad coronaria.
- Enfermedad renal preexistente y Diabetes mellitus: Aumenta el riesgo de IRA-IC.
- Deshidratación: Predispone a IRA-IC.
- Edad avanzada: Mayor riesgo de complicaciones en general.
- Uso de ciertos medicamentos: Betabloqueantes (pueden exacerbar el broncoespasmo y dificultar el tratamiento con epinefrina), metformina (riesgo teórico de acidosis láctica en caso de IRA-IC).
- Ansiedad: Puede exacerbar los síntomas subjetivos.
Prevención y Manejo
La prevención de las reacciones adversas a medios de contraste yodados es fundamental. Esto incluye:
- Anamnesis detallada: Identificar factores de riesgo y antecedentes de reacciones previas.
- Evaluación de la función renal: Especialmente en pacientes de riesgo, el examen de Uruea y Creatinina debe solicitarse a todos los pacientes antes de adminsitrar contraste.
- Hidratación adecuada: Antes y después del procedimiento, especialmente en pacientes con riesgo de IRA-IC.
- Uso de medios de contraste no iónicos de baja o isoosmolaridad: Asociados con una menor incidencia de reacciones (actualmente es rara la administración de contrastes hiperosmolares).
- Premedicación: Con corticosteroides y antihistamínicos en pacientes con antecedentes de reacciones previas y cuando el medio de contraste sea indispensable (aunque su eficacia no es absoluta).
- Monitorización cuidadosa: Durante y después de la inyección del contraste.
- Disponibilidad de personal y equipo de emergencia: Para el manejo inmediato de reacciones graves.
El manejo de las reacciones adversas medios de contraste yodados depende de la gravedad:
- Reacciones leves: Observación, tranquilización, antihistamínicos orales.
- Reacciones moderadas: Antihistamínicos intravenosos, broncodilatadores (para broncoespasmo), oxígeno y en algunos casos corticoesteroides.
- Reacciones graves (anafilaxia): Administración inmediata de epinefrina intramuscular, oxígeno, líquidos intravenosos, antihistamínicos y corticosteroides intravenosos. Puede requerir intubación y soporte circulatorio.
- Insuficiencia renal aguda inducida por contraste: Hidratación intravenosa, monitorización de la función renal y electrolitos. Puede requerir diálisis en casos severos.
- Encefalopatia inducida por contraste: Manejo sintomático, monitorización neurológica, considerar corticosteroides.
- Tirotoxicosis inducida por yodo: Medicamentos antitiroideos, betabloqueantes.
Las reacciones a los medios de contraste yodados para TC son un espectro de eventos adversos con una amplia gama de presentaciones clínicas. Si bien las reacciones leves son las más comunes, es crucial estar familiarizado con las reacciones infrecuentes pero potencialmente graves, como la anafilaxia, el SDRA, la IRA-IC, las reacciones neurológicas y las reacciones cutáneas tardías severas. Una anamnesis cuidadosa, la identificación de factores de riesgo, el uso apropiado de medios de contraste y la disponibilidad de protocolos de manejo bien definidos son esenciales para garantizar la seguridad del paciente durante los procedimientos de TC con contraste. La investigación continua es necesaria para comprender mejor los mecanismos subyacentes de estas reacciones y desarrollar estrategias de prevención y tratamiento más efectivas.
Otros enlaces de interes
https://www.caci.org.ar/wp-content/uploads/2023/08/consenso-medios-de-contraste-1.pdf